Antithrombotiques - Groupe Vasculaire Lyon

Introduction

Les antithrombotiques sont utilisés en chirurgie artérielle restauratrice pour la prévention des complications thrombotiques artérielles et veineuses et pour la réduction de la mortalité cardio et cérébro-vasculaire associée.

Si l’ensemble de la communauté médicale s’accorde sur l’importance des antiagrégants plaquettaires pour diminuer la mortalité cardio et cérébro-vasculaire, il n’existe à l’heure actuelle pas de consensus sur les modalités thérapeutiques en fonction de la nature du geste chirurgical effectué.

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L'héparine non fractionnée (HNF)

Utilisée en péri-opératoire (et per-opératoire) (iv ou sc.) est surveillée par le temps de céphaline activé (ou par l'héparinémie).

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Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Administrées dans la période peri-opératoire pourraient avoir un effet préventif sur la prolifération des cellules musculaires lisses et donc sur la resténose. En cas de risque hémorragique important il est souhaitable de préférer l'usage d'une HNF à celui d'une HBPM. Contre-indication pour les HBPM en traitement curatif dans l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min).

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Les anticoagulants oraux (AVK)

Il est préférable d'utiliser les AVK à demi-vie longue Préviscan ou Coumadine. La Warfarine (Coumadine) est préférée chez les personnes âgées. L'objectif cible est un TP exprimé en INR (compris entre 2 et 3). L'association à l'aspirine augmente le risque hémorragique.

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L'acide acétylsalicylique (AAS)

L'aspirine exerce son action antiplaquettaire par une inhibition de la production de thromboxane A2 par les plaquettes, par l'intermédiaire du blocage de la cyclo-oxygénase plaquettaire (COX1), qui est irréversible. Celle-ci intervient pour des posologies d'aspirine comprises entre 50 et 325mg/j. Les doses faibles (<160mg) sont aussi efficaces en traitement au long cours avec un risque moindre d'accidents hémorragiques.

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Ticlopidine et clopidogrel

La ticlopidine induit une inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP. Le clopidogrel a un mécanisme d'action similaire à celui de la ticlopidine, mais à des posologies moindres avec pour corollaire une réduction significative du nombre de complications et une meilleure tolérance clinique.

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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS inhibent aussi la cyclo-oxygénase mais de manière réversible. Seul le flurbiprofène (cebutid) possède une AMM comme AAP. Il est réservé au relais des autres AAP, mais son efficacité reste à démontrer.

Prévention des complications athérothrombotiques générales

Un traitement au long cours par AAP est recommandé (aspirine 75 à 325mg/jour) chez les patients ayant une AOMI et une insuffisance coronarienne ou cérébro-vasculaire symptomatique (1A), mais aussi asymptomatique.

Les auteurs recommandent chez ces patients le clopidogrel par rapport à l’absence d’AAP (1C+), mais suggèrent que l’aspirine soit préférée au clopidogrel avec cependant un faible niveau de recommandation (2A).

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Pontages veineux

La thrombogénicité du pontage veineux est maximale au décours de l'opération en raison de l'avulsion endothéliale secondaire au prélèvement, justifiant le traitement par aspirine. Le traitement AVK n'est pas justifié en routine chez les patients porteurs de pontages veineux poplités ou jambiers (2A). L'association d'AVK (INR cible 2 à 3) et d'aspirine à faible dose est suggérée (2B) pour les pontages sous-inguinaux à haut risque d'occlusion et d'amputation.

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Pontages prothétiques

Les occlusions des pontages prothétiques sont avant tout secondaires à la thrombogénicité du matériel. L'aspirine est recommandée pour les pontages prothétiques sous-inguinaux (1A).

Chirurgie de la bifurcation carotidienne

Le traitement AAP (aspirine 75 à 160mg) débuté au mieux avant l’intervention doit être poursuivi indéfiniment pour prévenir le risque d’événement neurologique ultérieur (1C+). La survenue d’une resténose ne paraît pas influencée par le traitement AAP.

Chirurgie endoluminale

Quel que soit le site de l’angioplastie, la procédure doit être encadrée par le traitement AAP débuté en préopératoire. L’héparine injectée au cours de la procédure peut être relayée:

– soit par le seul traitement AAP en cas de dilatation simple, non compliquée, sur des vaisseaux de diamètre supérieur à 6 mm et à débit élevé,

– soit prolongée à la seringue électrique ou relayée par une HBPM pendant 12 à 24 heures.

Dilatation carotidienne et des troncs supra-aortiques

En l’absence de preuves scientifiques, il existe néanmoins un consensus pour débuter le traitement AAP au moins 48h avant l’intervention, associant clopidogrel (1cp/J) et aspirine 75 ou 160mg. Ce traitement est prolongé pendant au minimum 1 mois, puis relayé par un seul AAP.

Si le clopidogrel n’a pas été prescrit 48h avant la procédure, il peut être alors prescrit à dose double ou triple la veille de la procédure (par analogie à la dilatation coronaire).

Dans tous les cas la prescription d’antithrombotiques doit faire l’objet d’une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque hémorragique.

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Risque thromboembolique majeur

Prothèses mécaniques valvulaires, fibrillation auriculaire associée à d'autres facteurs de risques. Le relais des AVK est indispensable par HNF: arrêt des AVK 3 à 5 jours avant l'intervention, début de l'héparine le lendemain, arrêt de la perfusion 4 à 6 heures avant le geste, reprise 6 à 8 heures après.

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Risque thromboembolique moyen

Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse, FA chez patients >65 ans avec facteurs de risque. Relais possible par HNF ou HBPM à doses curatives.

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Risque thrombotique majeur

Syndromes coronariens aigus <1 mois, stent nu <1 mois, stent actif <2-6 mois, stent couvert <1 an. Si le geste s'impose, le relais devra se faire après un avis spécialisé.

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Risque thrombotique moyen

Syndromes coronariens >1 mois, prévention secondaire IDM/AOMI/AVC, FA <65 ans sans facteur de risque. Relais par cebutid possible: arrêt AAP 7-10 jours, début cebutid 50mg matin et soir, arrêt 24h avant le geste.

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Risque thrombotique mineur

Prévention primaire par AAP. Un arrêt du traitement peut être envisagé.